Assim, declaro que foram pagos os valores informados conforme a pactuação firmada entre as partes, faltando receber ainda o valor de R$ … (informe o valor que ainda está em aberto e deverá ser pago). Local, ( dia ) de ( mês ) de ( ano ). CPF nº…. ( preencha com o CPF do credor ) Local , ( data ) de ( mês ) de ( ano ). Favorecido: ( preencha com o nome completo do favorecido ). Assim, dou a plena, real e sincera quitação do valor, estando livre de qualquer vício ou coação, nada tendo a reclamar sob o presente feito. Nome e assinatura do credor. Modelo 3.
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